Maciej Żarow ¹, Katarzyna Łazarz–Bartyzel²
¹ Prywatna Praktyka Stomatologiczna „Dentist” w Krakowie
² Zakład Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Chomyszyn-Gajewska
STRESZCZENIE:
Estetyczne uzupełnienie pojedynczego braku zębowego w odcinku przednim stanowi wyzwanie dla lekarza stomatologa. Istnieje wiele możliwych rozwiązań, takich jak: postępowanie implantologiczne, konwencjonalne postępowanie protetyczne polegające na wykonaniu mostu trzypunktowego, wykonanie mostu adhezyjnego na bazie szkieletu metalowego czy też wykonanie protezy ruchomej. W ostatnich latach, dzięki nowym
rozwiązaniom technologicznym i opracowaniu technologii kompozytów wzmacnianych włóknami szklanymi (Fiber Reinforced Composite – FRC), możliwe stało się uzupełnianie brakujących zębów za pomocą konstrukcji protetycznych, wykorzystujących tego rodzaju materiały.
W artykule opisano dwa przypadki kliniczne, w których wykonano natychmiastowe uzupełnienie protetyczne za pomocą usuniętych zębów własnych i włókna szklanego. Zalety zastosowania włókna szklanego FRC w przypadku natychmiastowego uzupełnienia braku zębowego wpływają na lepsze samopoczucie pacjentów, którzy zachowują swoje własne zęby. Leczenie protetyczne wymagające dużych nakładów pracy zostaje odsunięte na wiele miesięcy, a nawet lat. Inną ważną zaletą tej metody są niewielkie koszty w porównaniu do leczenia protetycznego. Z drugiej strony należy jednak pamiętać, iż nie jest to nigdy rozwiązanie ostateczne. Plan leczenia powinien zawsze uwzględniać ostateczne leczenie protetyczne, także z możliwością postępowania implantologicznego, co powinno zostać dokładnie omówione z pacjentem. Szczególnie dzisiaj, w dobie wzrostu zainteresowania zabiegami implantologicznymi, opisana metoda wydaje się być szczególnie przydatna jako rozwiązanie tymczasowe. Jest bowiem nieinwazyjna, szybka i tania.
WSTĘP
Estetyczne uzupełnienie pojedynczego braku zębowego w odcinku przednim stanowi wyzwanie dla lekarza stomatologa. Istnieje wiele możliwych rozwiązań, takich jak: postępowanie implantologiczne, konwencjonalne postępowanie protetyczne polegające na wykonaniu mostu trzypunktowego, wykonanie mostu adhezyjnego na bazie szkieletu metalowego (tzw. mosty typu Maryland) czy też wykonanie protezy ruchomej [1].
W ostatnich latach, dzięki nowym rozwiązaniom technologicznym i opracowaniu technologii kompozytów wzmacnianych włóknami szklanymi (ang. Fiber Reinforced Composite – FRC), możliwe stało się uzupełnianie brakujących zębów za pomocą konstrukcji protetycznych wykorzystujących tego rodzaju materiały.
Mosty w technologii FRC mogą być wykonywane pośrednio w pracowni dentystycznej lub bezpośrednio w jamie ustnej [2]. Włókna FRC są obecnie szeroko wykorzystywane w celu szynowania zębów rozchwianych periodontologicznie [3, 4, 5, 6]. Jednym ze wskazań dla zastosowania technologii FRC jest też natychmiastowe uzupełnienie protetyczne braku pojedynczego zęba, wykonane na jednej wizycie.
Dotychczas próbowano uzupełniać braki zębowe w taki sposób, iż korony usuniętych wcześniej zębów mocowano do zębów sąsiednich za pomocą metalowych ligatur pokrywanych żywicą kompozytową. Sąsiednie zęby nie były w tym celu preparowane a procedura ograniczała się jedynie do zębów w odcinku przednim. Wykonane
uzupełnienie traktowane było jako krótkoczasowe, na czas wygojenia się rany poekstrakcyjnej.
Uzupełnienia protetyczne wykonane z naturalnych zębów, osadzane za zębach filarowychzapomocąkompozytu, opisał po raz pierwszy Barkmeier [7], a następnie Portera [8]. Później, jako modyfikacjętejmetody, wprowadzono drut ortodontyczny o średnicy 0,32 mm, który przyczynił się do polepszenia wytrzymałości całego uzupełnienia [9].
Zastosowanie włókien FRC pozwoliło na ułatwienie tej procedury oraz możliwość uzyskania bardziej trwałego uzupełnienia [10, 11]. Do zalet takiego postępowania należy zaliczyć: możliwość wykonania uzupełnienia na jednej wizycie w stosunkowo krótkim czasie, minimalną inwazyjność w stosunku do twardych tkanek sąsiednich zębów oraz niski koszt wykonania w stosunku do konwencjonalnego postępowania protetycznego. Jednakże należy podkreślić, iż nie jest to docelowe rozwiązanie, a jedynie tymczasowe uzupełnienie protetyczne z możliwością długoczasowego użytkowania przez pacjenta.
Jednym ze wskazań do zastosowania takiego postępowania są przypadki, gdy ząb w odcinku przednim zakwalifikowanyjestdoekstrakcjizewskazańperiodontologicznych.
W takim przypadku jako przęsło mostu tymczasowego może posłużyć usunięty ząb lub akrylowy ząb konwencjonalnie używany do protez.
OPIS PRZYPADKÓW
Przypadek 1.
Pacjent, lat 43, zgłosił się do Poradni Periodontologicznej celem usunięcia zęba 11. Klinicznie stwierdzono rozchwianie zęba III stopnia wg Halla, radiologicznie rozległe ubytki kostne pionowe i poziome spowodowane chorobą przyzębia (fot. 1, 2).
Zaplanowano wykonanie natychmiastowego uzupełnienia braku zębowego za pomocą włókna FRC (ever Stick, Stick Tech Ltd.). Ze względu na rozchwianie II stopnia wg Halla następujących zębów: 12, 22, 23 zdecydowano się na włączenie ich w zespolenie włóknem szklanym. Za pomocą kalki artykulacyjnej sprawdzono kontakty okluzyjne. Na powierzchni podniebiennej zębów 12, 22, 23 za pomocą wiertła nr 6835 KR (Komet Brasseler) wykonano rowki retencyjne tak, aby nie przypadały one w miejscach kontaktów
okluzyjnych. Następnie, celem przygotowania odpowiedniej długości włókna szklanego, zmierzono długość wypreparowanego rowka za pomocą gumowej nitki Wet-Jet, na podstawie której docięto włókno szklane. W kolejnym etapie wykonano ekstrakcję zęba 11 (fot. 3, 4).
 |
 |
| Fot. 1. Ząb 11 – obraz kliniczny przed zabiegiem. | Fot. 2. Ząb 11 w obrazie radiologicznym – widoczny zanik kości wyrostka zębodołowego. |
 |
 |
| Fot. 3. Obraz kliniczny po ekstrakcji zęba 11. | Fot. 4. Ząb 11 bezpośrednio po ekstrakcji. |
Usunięty ząb opracowano w taki sposób, aby można go było przytwierdzić za pomocą włókien do sąsiednich zębów. Korzeń usuniętego zęba przycięto tak, aby stanowił estetyczne przęsło przylegające punktowo do dziąsła. Następnie wykonano otwór od strony
dokorzeniowej (fot. 5), usunięto resztki komory miazgowej, wytrawiono 37% kwasem fosforowym, założono system wiążący (One Coat Bond, Coltene) i wypełniono materiałem kompozytowym (Synergy, Coltene) (fot. 6).
Pozostałą powierzchnię korzenia, po uprzednim wytrawieniu, pokryto systemem wiążącym, celem zabezpieczenia zęba przed próchnicą. Następnie wykonano rowek na powierzchni podniebiennej usuniętego zęba tak, aby przypadał on w jednej linii z wcześniej wykonanymi rowkami. Celem izolacji przed śliną i krwawieniem z zębodołu, założono koferdam (fot. 7).
Następnie ustawiono usuniętego zęba w odpowiedniej pozycji do linii uśmiechu i umocowano go tymczasowo za pomocą jednej warstwy kompozytu założonego pomiędzy zęby 12 i 11 oraz 11 i 21. Do tymczasowego mocowania zęba nie stosowano wytrawiacza ani systemu wiążącego. Kolejno wytrawiono szkliwo przez 30 s i zębinę przez 15 s w zakresie wykonanych rowków w zębach 12, 11, 21, 22, 23 płukano sprayem wodnym przez 30 s, po czym delikatnie osuszono.
Nałożono system wiążący (One Coat Bond, Coltene), po czym naświetlono przez 20 s. Następnie do wszystkich wykonanych rowków założono warstwę płynnego kompozytu (Synergy Flow, Coltene), na co położono włókno szklane (ever Stick, Stick Tech Ltd). Upewniwszy się, iż znajduje się ono we wszystkich rowkach, położono kolejną warstwę płynnego kompozytu, dociśnięto podniebienną powierzchnię zębów za pomocą przeźroczystego paska, a następnie naświetlono każdy ząb z osobna po 60 sekund ze strony policzkowej i podniebiennej (fot. 8).
Przy naświetlaniu zwracano uwagę, aby w danym momencie naświetlany był tylko jeden ząb. Po spolimeryzowaniu kompozytu usunięto nadmiar materiału za pomocą krążków diamentowych typu Soflex(3M ESPE) i sprawdzano dopasowanie uzupełnienia do zgryzu (fot. 9, 10).
Następnie przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej oraz dobrano pacjentowi odpowiednie szczoteczki do oczyszczania przestrzeni międzyzębowych.
 |
 |
| Fot. 5. Korona zęba 11 po wstępnym opracowaniu. | Fot. 6. Zabezpieczenie zęba 11 kompozytem. |
 |
 |
| Fot. 7. Obraz kliniczny po założeniu koferdamu. | Fot. 8. Umocowywanie opracowanej korony zęba. |
 |
 |
| Fot. 9. Obraz kliniczny po zabiegu – widok od strony podniebiennej. | Fot. 10. Obraz kliniczny po zabiegu – widok od strony policzkowej. |
Przypadek 2.
Pacjentka, lat 56, zgłosiła się do Poradni Periodontologicznej z powodu nawracających stanów zapalnych przyzębia w okolicy zęba 22 (fot. 11).
Badaniem klinicznym stwierdzono rozchwianie zęba 22 III stopnia wg Halla. Na skutek nie leczonego przewlekłego zapalenia przyzębia doszło do całkowitej utraty tkanek twardych podpierających ząb 22, co widać było w obrazie radiologicznym (fot. 12).
Sąsiednie zęby nie wykazywały patologicznej ruchomości.
Pacjentce przedstawiono propozycję tymczasowego leczenia rekonstrukcyjnego, z natychmiastową odbudową braku za pomocą szyny z włókna szklanego i wykorzystaniem usuniętego zęba 22. Po przeprowadzeniu fazy higienizacyjnej – na dwóch kolejnych wizytach, na wizycie trzeciej przystąpiono do wykonania szyny wspartej na sąsiednich zębach. W pierwszym etapie za pomocą kalki artykulacyjnej sprawdzono kontakty okluzyjne. Następnie, na powierzchni podniebiennej zębów 21 i 23 wykonano
rowki retencyjne i docięto odpowiedniej długości włókno szklane. W kolejnym etapie wykonano ekstrakcję zęba 22 i przygotowano go w taki sposób, jak w przypadku pierwszym (fot. 13, 14).
Celem izolacji przed śliną i krwawieniem z zębodołu założono koferdam (fot. 15).
Następnie przygotowaną koronę usuniętego zęba ustawiono w odpowiedniej pozycji do linii uśmiechu i umocowano tymczasowo za pomocą jednej warstwy kompozytu
założonego pomiędzy zęby 21 i 23 (fot. 16).
Po upewnieniu się, iż pozycja zęba w łuku będzie odpowiednia, przystąpiono do trawienia 37% kwasem ortofosforowym szkliwa i zębiny w zakresie wykonanych rowków w zębach 21 i 23, po czym przepłukano sprayem wodnym, a następnie delikatnie osuszono (fot. 17).
 |
 |
| Fot. 11. Ząb 22 – obraz kliniczny przed zabiegiem. | Fot. 12. Ząb 22 w obrazie radiologicznym – widoczny zanik kości wyrostka zębodołowego. |
 |
 |
| Fot. 13. Ząb 22 bezpośrednio po ekstrakcji. | Fot. 14. Korona zęba 22 po wstępnym opracowaniu. |
 |
 |
| Fot. 15. Obraz kliniczny po założeniu koferdamu. | Fot. 16. Korona usuniętego zęba ustawiona w odpowiedniej pozycji do linii uśmiechu i umocowana tymczasowo za pomocą jednej warstwy kompozytu pomiędzy zęby 21 i 23. |
 |
|
| Fot. 17. Powierzchnie podniebienne zębów 21, 22, 23 wytrawiane 37% kwasem fosforowym. |
Nałożono system wiążący i naświetlano go przez 20 s. W następnym etapie, do wykonanych wcześniej rowków retencyjnych, wprowadzono płynny kompozyt i przycięte na odpowiednią długość włókno szklane (fot. 18), dołożono kolejną warstwę płynnego kompozytu, dociśnięto podniebienną powierzchnię zębów za pomocą przeźroczystego paska, a następnie naświetlono każdy ząb z osobna 60 sekund ze strony policzkowej
i podniebiennej (fot. 19).
Po spolimeryzowaniu kompozytu usunięto nadmiar materiału za pomocą wierteł i wygładzono za pomocą krążków diamentowych typu Soflex,anastępniesprawdzono dopasowanie uzupełnienia do zgryzu (fot. 20, 21).
PODSUMOWANIE
Uzupełnienie usuniętych zębów wykonywane jest w celu odtworzenia wyglądu estetycznego, funkcji żucia, fonetyki oraz utrzymania przestrzeni po utraconych
zębach [1, 11, 12]. W przypadku usunięcia przednich zębów pacjent oczekuje przede wszystkim poprawienia wyglądu estetycznego. Dlatego po chirurgicznym
usunięciu zęba lub po jego utracie na skutek urazu, lekarz powinien rozważyć możliwość zastosowania u pacjenta leczenia natychmiastowego.
Zalety zastosowania włókna szklanego FRC w przypadku natychmiastowego uzupełnienia braku zębowego wpływają na lepsze samopoczucie pacjentów, którzy zachowują swoje własne zęby [2, 6]. Leczenie protetyczne wymagające dużych nakładów pracy zostaje
odsunięte na wiele miesięcy, a nawet lat. Inną ważną zaletą są niewielkie koszty w porównaniu do leczenia protetycznego [2, 7, 8, 14]. Jeżeli po krótkim czasie nie jest możliwe dalsze utrzymanie zębów, to nie trzeba wykonywać na nowo kosztownych konstrukcji
protetycznych. Ten ostatni czynnik prowadził często do przedwczesnej ekstrakcji zębów jako niepewnych filarów[8].
Z drugiej strony należy pamiętać, iż nie jest to nigdy rozwiązanie ostateczne. Plan leczenia powinien zawsze uwzględniać ostateczne leczenie protetyczne, także z możliwością postępowania implantologicznego, co powinno zostać dokładnie omówione z pacjentem.
Szczególnie dzisiaj, w dobie wzrostu zainteresowania zabiegami implantologicznymi, opisana metoda wydaje się być szczególnie przydatna jako rozwiązanie tymczasowe, jest bowiem nieinwazyjna, szybka i tania.
W literaturze brak jest badań dotyczących trwałości uzupełnień natychmiastowych z wykorzystaniem własnych zębów umocowanych za pomocą włókien FRC. Z doświadczeń autorów wynika jednak, iż w przypadku właściwego zachowania procedur postępowania
adhezyjnego można oczekiwać, iż uzupełnienie takie powinno spełniać swoją funkcję co najmniej przez dwa lata. Z tego względu można zaliczyć je do długookresowych uzupełnień tymczasowych.
 |
 |
| Fot. 18. Włókno szklane docinano na podstawie pomiaru przeprowadzonego za pomocą gumki Wet-Jet. | Fot. 19. Powierzchnia podniebienna zębów 21, 22, 23 bezpośrednio po spolimeryzowaniu |
 |
 |
| Fot. 20. Powierzchnia podniebienna zębów 21, 22, 23 po wstępnym opracowaniu przestrzeni międzyzębowych. | Fot. 21. Sytuacja kliniczna bezpośrednio po osadzeniu – widok od strony wargowej. |
Piśmiennictwo:
1. Hannon S.M., Breault L.G., Kim A.C.: Natychmiastowe tymczasowe uzupełnienia protetyczne.
Przegląd metod klinicznych. Quintessence dla lekarzy stomatologów 1999; 3: 131-137.
2. Freilich M.A., Duncan J.P., Meiers J.C., Goldberg
J.: Uzupełnienia protetyczne wykonane z preimpregnowanego kompozytu, wzmocnionego włóknami szklanymi Część I. Uzupełnienia stałe typu koron i mostów międzykoronowych. Quintessence dla lekarzy stomatologów 1999; 3: 151-159.
3. Wolffe G.N., Spanauf A.J., Renngli H.H.:
Znaczenie właściwego leczenia odtwórczego
i podtrzymującego po terapii periodontologicznej – opis przypadku. Quintess. 1993: 38-45.
4. Kaczmarczyk-Stachowska A., Jurczyński W., Plichta P.: Szynowanie zębów metodą Fiber – Splint. Obserwacje wstępne. Magazyn Stomat. 1996; VI, 7: 9-12.
5. Kopacz S.K.: Szynowanie kompozytem jako alternatywa dla kosztownych zabiegów protetycznych.
Opis przypadku. Quint. Periodont. Implant. 2004; 1: 33-35.
6. Nytko Ł., Książek-Bąk H., Bulek-Juranek G. i wsp.: Zastosowanie szyny z włókna szklanego i materiału
złożonego do unieruchamiania zębów
w chorobach przyzębia. Stom. Współ. 1997; 4, 5: 334-337.
7. Barkmeier W.W., Abrams H., Brookerson J.W.: Technique for an immediate temporary fixedtooth replacement. J Prosthet Dent 1981; 45: 286-288.
8. Portera J.J.: Immediate fixedtemporizationutilizing
extracted natura dentition. J Prosthet Dent 1981; 45: 286-288.
9. Chalifoux P.R.: Periodontal splinting of anterior teeth. Pract. Periodont. Aesthet Dent 1991; 3 (6): 18-21.
10. Szmidt M., Trusewicz M., Borysewicz G., Wojtarowicz
R..: Zastosowane szyny Fiber Splint z wykorzystaniem usuniętego zęba własnego. Magazyn Stomat. 2003; XIII, 12: 21-22.
11. Bednarz W.: Wykorzystanie utraconych zębów własnych pacjenta do odbudowy natychmiastowej
z zastosowaniem szyn z włókna szklanego. Magazyn Stomatologiczny 2004; XIV, 7-8: 16-21.
12. Tunkiel J., Suk-Yung K., Klaiber B.: Terapia okluzyjna
i szynowanie zębów (cz. II). Możliwości szynowania zębów z uszkodzonym przyzębiem. Quint. Periodont. Implant. 2002; 1: 23-32.
13. Tunkel J., Klainer B.: Terapia okluzyjna i szynowanie
zębów (cz. I). Diagnostyka i możliwości terapeutyczne. Quint. Periodont Implant. 2002; 1: 15-22.
14. Potoczek J., Konopka T., Potoczek E.: Ocena kliniczna szyny Fiber-Splint. Wrocł. Stom. 1994: 131-136.